《關(guān)于進(jìn)一步做好鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》政策解讀

為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）、《河南省醫(yī)療保障局 河南省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（豫醫(yī)保辦〔2022〕48號(hào)）文件精神，2022年12月29日，鄭州市醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(鄭醫(yī)保辦〔2022〕81號(hào))。現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、文件起草背景

推進(jìn)基本醫(yī)保異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，是完善醫(yī)保制度、解決人民群眾突出關(guān)切的重要改革舉措?！吨泄仓醒?/span> 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）明確提出“加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)”，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）、《河南省醫(yī)療保障局 河南省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（豫醫(yī)保辦〔2022〕48號(hào)）工作要求，鄭州市醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(鄭醫(yī)保辦〔2022〕81號(hào))，從規(guī)范異地就醫(yī)直接結(jié)算備案管理、完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策等方面優(yōu)化了相關(guān)政策，確保我市參保人員享受方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

二、文件起草過(guò)程

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)）、《河南省醫(yī)療保障局 河南省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（豫醫(yī)保辦〔2022〕48號(hào)）,積極參加省局組織的政策研討會(huì)，吃透政策要點(diǎn)，確保同城同待遇；起草過(guò)程中多次組織局屬單位和各區(qū)縣（市）醫(yī)保部門進(jìn)行商討研究、測(cè)試論證。據(jù)此，市醫(yī)保局?jǐn)M定了《關(guān)于進(jìn)一步做好鄭州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知（征求意見(jiàn)稿）》，并將具體內(nèi)容征求各相關(guān)部門、市醫(yī)保中心和區(qū)縣（市）醫(yī)保部門意見(jiàn)建議，統(tǒng)一意見(jiàn)后上報(bào)局黨組會(huì)研究通過(guò)并出臺(tái)正式文件。

三、主要內(nèi)容

（一）規(guī)范異地就醫(yī)直接結(jié)算備案管理

1.明確異地就醫(yī)備案人員范圍。優(yōu)化省內(nèi)異地就醫(yī)管理程序，取消我市參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)備案，實(shí)行省內(nèi)就醫(yī)無(wú)異地、免備案、等待遇。同時(shí)明確了跨省異地就醫(yī)備案人員范圍，分為跨省長(zhǎng)期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。其中跨省異地長(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保地以外工作、居住、生活的人員；跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

2.規(guī)范跨省異地就醫(yī)備案有效期限。對(duì)于跨省異地長(zhǎng)期居住人員，實(shí)行“一次備案、長(zhǎng)期有效”。參保人員辦理登記備案后，未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長(zhǎng)期有效。對(duì)于跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員，實(shí)行“一次備案、半年有效”。并且備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)。

3.允許補(bǔ)辦跨省異地就醫(yī)備案參保人員享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。參保人員出院結(jié)算前補(bǔ)辦跨省異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷。

（二）完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策

1.統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用直接結(jié)算基金支付政策。異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診（含門診統(tǒng)籌，下同）和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

2.支持跨省異地長(zhǎng)期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)。跨省異地長(zhǎng)期居住人員備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行我市規(guī)定的本地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保待遇不降低。同時(shí)明確跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)的，也可以在參保地享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

3.實(shí)現(xiàn)無(wú)第三方責(zé)任外傷異地就醫(yī)直接結(jié)算。符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無(wú)第三方責(zé)任外傷費(fèi)用可納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，執(zhí)行相應(yīng)醫(yī)保待遇政策。

4.合理確定臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷政策。根據(jù)臨時(shí)外出就醫(yī)人員不同類型，分別確定醫(yī)保待遇水平。

5.確定補(bǔ)辦跨省異地就醫(yī)備案參保人員報(bào)銷政策。根據(jù)參保人員補(bǔ)辦備案時(shí)間是在出院結(jié)算前或出院結(jié)算后的不同情形，分別確定了補(bǔ)辦跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算或回參保地手工報(bào)銷的相應(yīng)醫(yī)保待遇水平。

6.明確異地就醫(yī)手工報(bào)銷范圍及基金支付政策。參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上均應(yīng)直接結(jié)算。因特殊情形未能直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員可回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理手工報(bào)銷；同時(shí)也明確了相應(yīng)的手工報(bào)銷支付政策。

最后，明確了醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)、豫醫(yī)保辦〔2022〕48號(hào)規(guī)定的其他內(nèi)容，按照國(guó)家、省有關(guān)要求抓好貫徹落實(shí)。